Enfoque para tratamiento de Diabetes Tipo 2

La obesidad desencadena diabetes tipo 2 porque:

  • Hay disfunción en la célula beta del páncreas.
  • Resistencia a la acción de la insulina tanto en musculo, tejido
    adiposo.

Se estima en el mundo personas con diabetes tipo 2

  • 2015 hay 415 millones o 1 de cada 8 personas.
  • 2040 se calcula 642 millones de personas o 1 de cada 3

ALERTA: la mitad de Ellos no está diagnosticado

  • 70% de los diabéticos adquieren enfermedad cardiovascular
  • 43% de las muertes en menores de 60 años son debidas a la diabetes

Criterios para el diagnóstico:

  • Glicemia en ayunas >126 mg/dL (ayuno al menos de 8 hr)
  • Glicemia 2 horas > 200 mg/dL post-carga de glucosa equivalente 75 g de glucosa
  • HBA1C > 6.5% (En Abad Lab se usa método recomendado NGSP)
  • Glicemia aleatoria > 200 mg/dL en paciente con síntomas de hiperglicemia

Prediabetes:

  • Categorías del aumento de riesgo para diabetes
  • Glicemia en ayunas > 100 a 125 mg/dL
  • Glicemia 2 horas 140 a 199 mg/dL postcarg a (75gr)de glucosa
  • HBA1C entre 5.7 a 6.4%

Criterios para tamizaje en asintomáticos:

  • IMC > 25 asociado a :
    • HBA1C > 5.7%
    • Familiares 1er grado con diabetes
    • Mujeres con previa diabetes gestacional (DMG)
    • Historia enfermedad cardiovascular
    • Hipertensión
    • HDL < 35 mg/dL y Triglicéridos > 250 mg/dl
    • Mujeres con ovario poli quístico
    • Sedentarismo
    • Obesidad y acantosis nigricans
    • Mayores de 45 años, si normal cada 3 años, si prediabetes cada año

Diagnostico de Diabetes Gestacional:
Entre la semana 24 y 28 de Embarazo

Basal 2 horas 2 horas
Glicemiamg/dL 92 a 125 180 153

National diabetes data group;CDA, WHO;ADPS

TRATAMIENTO
Metas:

  •  Prevención de complicaciones micro y macrovasculares
  • HbA1c, glucemia en metas.
  • Evitar hipoglucemias, ganancia de peso.
  • Mejorar calidad de vida.
  • Disminuir mortalidad.

Meta de HBA1C

  • < 6.5% sin enfermedad concurrente y sin riesgo de hipoglicemia
  • > 6.5% Con enfermedad concurrente y CON riesgo de hipoglicemia

Si conoce al paciente con :

  1. HBA1C < 7.5%: Monoterapia si en 3 meses no hay metas terapia dual
  2. HBA1C >7.5%: Terapia Dual si en 3 meses no hay metas
    terapia triple
  3. Si en 3 meses con terapia triple no hay metas, empezar
    insulina

Metas de :

  • HBA1C 7.5 a 8%: Metas laxas por
    • Hipoglicemias severas
    • Complicaciones Avanzadas
    • Expectativa de vida corta: Mayores de edad, cáncer, enfermedad crónica
  • HBA1C < 7% mayoría de pacientes
  • HBA1C 6 a 6.5% son metas estrictas
  • En jóvenes, sin hipoglicemias, sin complicaciones, sin enfermedad cardiovascular

Cambios en el estilo de vida

Nutrición Mantener el peso óptimo si IMC alto, dieta de ácidos grasos polinsaturados y monosaturados Evite ácidos grasos trans y grasa saturada consejos estructurados y especificos, con reemplazo de comidas
Actividad fisica 150 min/semanales de ejercicio moderado ej. caminar, subir escaleras, aumentar ejercicios a tolerancia. Programas dirigidos usar metodologias de monitoreo. Evaluación y supervicion médica.
Sueño Dormir 7 horas por noche en ambiente sano. tamizaje y estudio de apnea (ronca, fatiga diurna, freno en la respiracion) CPAP
Cambios de comportamiento Moderar alcohol actividades al aire libre evaluar anciedad y/o depresión tratamiento especifico especializado
Dejar de fumar productos con tabaco reemplazo de nicotina remisión de programas especificos

Tratar comorbilidades:

  • Tabaquismo
  • Hipertensión
  • Dislipidemia
  • Obesidad
  • Empezar actividad física
  •  Aeróbico >150 min/semana
  •  Reduce HBA1C 0,6%
  •  Ejercicio de resistencia
  •  Reduce HBA1C 0,4%

¿Cual medicamento elegir?
Conocer e identificar a cada paciente

Medicamento de primera línea

  1. METFORMINA

    Mecanismo de acción:
    Baja producción hepática de glucosa
    Disminuye resistencia a la insulina (Musculo y tejido adiposo)
    Baja HBA1C 1-1,5 %
    Hipoglicemia poco frecuente
    Efecto sobre el peso neutro
    Efectos colaterales:
    Diarrea
    Raro acidosis láctica
    Suspender si TFG < 30 mL/min/1.73
  2. Sulfonilurea
    Mecanismo de acción:
    Aumenta secreción pancreática de insulina
    Baja HBA1C 1 a 2 %Glimepirida y GLicazida vida media corta, menos hipoglicemia Efecto sobre el peso aumenta 1 a 3 kilos
    Contraindicada si TFG < 30 mL/min/1.73
  3. incretinas

Análogos de GLP-1

Bajan en promedio HBa1C 1%

Parámetro Agonistas del receptor GLP 1 de acción CORTA Agonistas del receptor GLP 1 de acción LARGA
Compuestos Exenatide Lixisenatide Exenatide LAR Liraglutide Albiglutide Semaglutide Dulaglutide
Vida media 2 – 5 horas 12 horas – Días
Efectos
Glicemia en ayunas Reducción Modesta Reducción Fuerte
Glicemia post prandial Reducción Fuerte Reducción Modesta
Secreción de Glucagón Reducción Reducción
Vaciamiento Gástrico Desaceleración Sin efecto
Presión Arterial Reducción Reducción
Frecuencia Cardiaca 0 – 2 lpm 2 – 5 lpm
Reducción de peso 1 – 5 kg 2 – 5 kg
Inducción de Nauseas 20 al 50% 20 al 40%

Inhibidores DDP-4
Farmacología

Características Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina
Dosis Terapéutica 100 mg día 50 mg x2 día 5 mg día
Vida Media Larga Corta Corta pero con metabolito activo
Administración Una vez/día 2 veces/día Una vez/día
Excreción renal Predominante Intermedia Predominante
Ajuste de dosis en falla renal 25 – 50 mg 50 mg 2.5 mg
Interacciones No No Si

6- INHIBIDORES SGLT2

Bloquean SGLT2
Tres moléculas disponibles:

  • Dapagliflozina
  • Canagliflozina
  • Empagliflozina

En condiciones normales la absorción renal de glucosa es de 180 g en ptes diabéticos

Tratamiento con Insulina

Meta HBA1C < 7%: en la mayoría de los pacientes Considere bajar o descontinuar las sulfonilureas Régimen Basal Insulina Larga Acción Si HBA1C < 8%: Dosis insulina 0.1 -0.2 u día/Kg Si HBA1C > 8%: Dosis insulina 0.2 -0.3 u día/Kg

Régimen Intensivo:

Empezar con insulina de corta acción 5 u o 10% de la basal antes de comida principal

Ajuste cada 2-3 días según metas de glucometrias y aumentar a insulina antes de cada comida hasta alcanzar metas

Bibliografía

  1. Academia Americana de Diabetes
  2. Pharmacologic approaches to glycemic treatment, Diabetes Care
    2017;40 (suplem.1) s64-s74.
  3. Classification and diagnosis of diabetes, Diabetes Care, 2017;40 (suplem.1) s11-s24.
  4. C_O_N_S_E_N_S_U_S_ _S_T_A_T_E_M_E_N_T_ _B_Y_ _T_H_E_ _A_M_E_R_I_C_A_N__A_S_S_O_C_I_A_T_I_O_N_ _O_F_ _C_L_I_N_I_C_A_L_ _E_N_D_O_C_R_I_N_O_L_O_G_I_S_T_S__A_N_D_ _A_M_E_R_I_C_A_N_ _C_O_L_L_E_G_E_ _O_F_ _E_N_D_O_C_R_I_N_O_L_O_G_Y__O_N_ _T_H_E_ _C_O_M_P_R_E_H_E_N_S_I_V_E_ _T_Y_P_E_ _2_ _D_I_A_B_E_T_E_S__M_A_N_A_G_E_M_E_N_T_ _Alan J. Garber, et al, 2018 AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract.2018;24(No. 1)

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